人間力大賞事業 推薦エントリー

エントリー者情報

氏名
必須
 姓名
フリガナ
必須
 姓名
性別
必須
生年月日
必須
 年月日
住所
必須
 〒
連絡先(電話番号)
電子メール
必須
所属団体
必須

所属する団体・会社名をご入力ください（例：新潟青年会議所、○○株式会社）
経歴（400文字以内）
必須
活動内容（400文字以内）
必須
活動カテゴリー
アンケート
必須

ホームページ・その他を選択した場合、URLなど具体的な内容をご入力ください。

紹介者情報

推薦種別
必須
氏名
必須
 姓名
フリガナ
必須
 姓名
住所
必須
 〒
所属団体
必須

所属する団体・会社名をご入力ください（例：新潟青年会議所、○○株式会社）
連絡先(電話番号)
電子メール
必須
推薦理由(400文字以内）
必須

顔写真を登録

顔写真（上半身）

  • ※画像サイズを1024px程度に縮小してください。
  • ※画像は2MB(メガバイト)以下に変更してください。
  • ※jpg、gif、png形式の画像のみ対応となります。

活動ＰＲ（活動写真と内容を400文字以内でご記入ください。）

活動ＰＲ1（400文字以内）

活動内容

活動写真

  • ※画像は2MB(メガバイト)以下に変更してください。
  • ※jpg、gif、png形式の画像のみ対応となります。
活動ＰＲ2（400文字以内）

活動内容

活動写真

  • ※画像は2MB(メガバイト)以下に変更してください。
  • ※jpg、gif、png形式の画像のみ対応となります。
活動ＰＲ3（400文字以内）

活動内容

活動写真

  • ※画像は2MB(メガバイト)以下に変更してください。
  • ※jpg、gif、png形式の画像のみ対応となります。

活動について下記の質問にお答えください。

質問１（400文字以内） どのような問題意識でこの活動を始めましたか？
質問２（400文字以内） 目標の達成のためにどんな工夫をしていますか？
質問３（400文字以内） 活動を継続して行くためには何が必要ですか？
質問４（400文字以内） その活動が周囲にどのような影響を与えていますか？
質問５（400文字以内） 活動を行っていく上でどのような責任を感じていますか？
質問６（400文字以内） 活動を行う前後で、あなたはどのように変わりましたか？
質問７（400文字以内） 周囲の人たちの協力や共感を得るためにどのような行動をしていますか？
個人情報の
取扱方法について		  下記の個人情報のお取り扱いについて同意する

このメールフォームから送信された個人情報は、次の場合を除き第三者に開示することは一切ございません。
1) 情報提供者に了解いただいたうえで第三者に開示する場合
2) 公的機関から法令に基づく照会を受けた場合
3) サーバー等の保守管理業務を委託する場合
4) 情報保護を誓約した管理会社に必要最低限の情報を提供する場合
5) 不正アクセス等の原因調査

captcha　　

※ 不正アクセス防止のため、認証を行っています。画像内に表示されている数字を半角でご入力ください。

Copyright © 2015年度 一般社団法人新潟青年会議所 All Rights Reserved.